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新生儿医疗保险补缴申请书范文

问题描述

新生儿医疗保险补缴申请书范文
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兹有本单位职工________的新生儿________,身份证号码为________________,于________年________月出生,因以下原因(序号前□内打“√”)没有及时办理参保手续:□

1、未及时申报户口;□

2、错过参保申报时间;□

3、其他(填写具体原因)

现根据本人申请,经我单位审核,同意为其补缴自________年________月

至________年________月共计(大写)________个月的子女统筹医疗保险费。

单位名称:_________________(公章)

审核意见:_________________

单位经办人:_________________

审核人:_________________

联系电话:_________________

复核人:_________________

申请日期:_________________

________年________月________日

审核时间:_________________

________年________月________日

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