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患者有权复印的病历范围

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患者有权复印的病历范围
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                  患者有权复印的病历范围

病历在医疗损害责任纠纷案件中,可谓是”证据之王“,其在诉讼中的重要性不言而喻。

2018年10月1日起,《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)开始施行。《条例》第16条明确规定:“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”

其中备受关注的关于患者复印病历材料的新规定也开始付诸于实践。

1、2018年10月1日之前的病历是否要按规定全部提供?

根据“法不溯及既往”的原则,新《条例》所规定的复制全部病历,只能适用于新《条例》实施后住院的患者。那么2018年10月1日之前生成的病历材料究竟该不该依照该规定全部提供?

答案是肯定的,新《条例》正式施行后患者要求查阅、复制病历材料均应当适用新《条例》的规定,即2018年10月1日之前生成的病历材料也要依照该规定全部提供。

2、国务院卫生主管部门对病历是如何规定的呢?

2013年11月20日,国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《医疗机构病历管理规定》,该《规定》第二条明确规定:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。第九条又进一步规定:住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

3、医疗机构应当提供的病历材料具体包括哪些?

应当以国务院卫生主管部门规定的为准。在新《条例》实施前,根据《医疗事故处理条例》第10条、第16条之规定,病历材料分为主观病历材料和客观病历材料,其中客观病历材料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历材料,这些客观病历材料患者可以要求复印或复制;

主观病历材料包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录,而这些主观的病历材料患者只能要求封存,并不能复印。

2018年10月1日之后,病历材料不再区分主、客观,患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

4、住院期间未完成的病历如何处理?

那么紧接着就又出现了一个问题:病历中有很多内容都是无法即时完成的,比如死亡病例讨论记录,若患者要求查阅、复制全部病历材料时,仍有部分病历未完成该如何处理?

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》《电子病历应用管理规范(试行)》均有明确规定,病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。

关于病历材料的复印问题,可以参照该规定,先对已完成的部分病历先行查阅、复制,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行查阅、复制。

综上所述,今后医疗机构提供病历材料的标准只有一个,即“全部”,既不区分患者情况,也不区分病历材料生成时间,更不区分主、客观病历,所有病历均应无条件的提供给患者。

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