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律界问答 2023年南宁城镇职工医保如何进行报销

2023年南宁城镇职工医保如何进行报销

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2023年南宁城镇职工医保如何进行报销

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城镇职工医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。

南宁城镇职工医保政策

1.什么是社会医疗保险?

指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。

社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。

2.目前南宁市实行基本医疗保险的状况如何?

南宁市实施职工基本医疗保险自2001年4月开始在邕宁、武鸣两县启动，6月在市区原公费医疗人群平稳启动实施，当年10月份进行扩面，经过一上多包括困难企业和破产企业在内的全方位扩面工作，到今年6月底，全市全保面扩展到市属国有、集体、外资、股份、私营企业以及机关、团体、事业单位共2290家，参保职工22万人。

随着基本医疗保险各项制度的不断完善和医、保、患三方制约机制的形成，一个新型的城镇职工基本医疗保险制度在我市初步建立起来。

3.参加基本医疗保险后，参保职工如何就医?

参保职工如需就医，凭《南宁市基本医疗保险IC卡》使用由南宁市社会医疗保险管理中心统一制作的“南宁市城镇职工基本医疗保险专用门诊病历”，可到市区内任一定点医院进行门诊或住院。

4.参加基本医疗保险后，参保职工如何购药?

参保职工就诊后，如需使用个人帐户资金到定点药店购药，须持《南宁市基本医疗保险IC卡》和定点医疗机构的医师开出的医疗保险专用处方，到定点药店购药。

5.什么是个人帐户?

个人帐户是指职工医疗保险个人专用帐户，它是由医保中心专门为每个参保职工设立的医疗保险专用资金帐户。采用集成电路卡(IC卡)的形式。

个人帐户的资金指定由医保中心统一管理，不得提取现金或挪作他用，归职工个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。用人单位和职工缴纳保险费后(以职工工资收入为基数，用人单位缴费8%，个人缴费2%)，医保中心按规定将资金划入个人帐户。

6.个人帐户资金的支付范围是如何规定的?

个人帐户资金用于支付本人的门诊医疗费用，不支付统筹基金与个人共付段费用，即：不支付发生特殊检查、特殊治疗、住院共付段和门诊特定项目费用的个人负担部分。

如个人帐户资金的累计结余额超过上年度全部划入金额(统筹划入加个人缴费)的2倍，那么超过的部分可用于支付住院统筹基金起付额。

7.什么是基本医疗保险统筹基金，其支付范围如何规定的?

基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和扣除划入个人帐户资金总额。专门用于部分支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录及基本医疗保险有关规定的住院、门诊特定项目及特殊检查特殊治疗的部分医疗费用。

8.住院统筹基金的起付额是多少?

住院统筹基金的起付额，即统筹基金开始支付住院医疗费用前，由参保职工个人支付的金额，简称“起付额”亦称统筹基金开始支付的“门槛”。

当实际医疗费用低于或等于起付额时，按实际发生额由个人自付。办理住院手续时，各定点医院可以预先向参保人员收取一定的费用，金额按预计个人负担发生数确定，起付额在出院结算时一并计算结清。

9.统筹基金最高支付限额是多少?

是指在基本医疗保险年度(每年的7月1日至次年的6月30日)内统筹基金支付给单个参保职工医疗费用的最高限额，按照上年度全市职工平均工资收入的4倍控制(2002年南宁市市区平均职工工资收入为11194元)。

具体支付额度按照年度连续缴费月份计算。

10.基本医疗保险用药如何管理?

我市的基本医疗保险用药执行《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》。药品目录所列药品包括西药、中成药和中药饮片。列入统筹基金予支付的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。

使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付;使用“乙类目录”药品所发生费用，先由参保人员个人自付50%，再进入统筹基金与个人共付段。

凡超出用药范围的药品费用由参保人员全额自付。

11.门诊一般程序是怎样的?

[1]持《南宁市城镇职工基本医疗保险IC卡》到挂号处挂号，购买基本医疗保险专用门诊病历;

[2]到相应医疗科室就诊;

[3]拿处方、治疗单、检查或检验申请单到收费处划价;(特殊检查、特殊治疗需按程序办理审批);

[4]划价后，个人帐户有足够余额时，由电脑记帐予以扣除，帐户余额不足时，不足部份由个人现金支付;

[5]电脑打印缴费清单后，进行检查、检验、治疗或取药。

12.住院一般程序是怎样的?

[1]凭《南宁市城镇职工基本医疗保险IC卡》到挂号处挂号，购买基本医疗保险专用门诊病历;

[2].到相应医疗科室就诊;

[3]经医师诊断符合住院条件的收住入院，凭医疗保险IC卡，办理住院登记、须交部份费用等入院手续;

医院将收住入院的信息通知医保中心;医保中心对入院人员情况进行核查，对不符合条件者，及时通知医院，医保中心将不承担其医疗费用。

[4]在相关住院病区进行治疗;

[5]办理出院手续，进行医疗费用结算。

南宁职工医疗保险缴费比例

险种缴费比例

职工基本养老保险企业单位19%

企业个人8%

职工基本医疗保险企业单位8%

企业个人2%

工伤保险企业单位0.6%

企业个人无

生育保险企业单位0.5%

企业个人无

失业保险企业单位0.5%

企业个人0.5%

报销比例

职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工;以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。职工基本医疗保险制度的主要内容有：

1、职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险。

2、职工基本医疗保险缴费方式是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定。

目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%，个人缴费全国平均为2%。

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