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户口回迁原籍申请书怎么填写?格式是怎样的?

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户口回迁原籍申请书怎么填写?格式是怎样的?
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申请XX派出所:本人因XX原因,现申请把XX和XX的户口由XX(需写到具体地址,可以看户口簿)迁至XX(需写到具体地址,可以看房产证),特此申请。

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