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律界问答复印病例委托书怎么写

复印病例委托书怎么写

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复印病例委托书怎么写

1个回答

委托人:xx-xx身份证编号:

被委托人:xx-xx身份证编号:

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:xx-xx

年月日

复印病例委托书[篇2]

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手印)

年月日

(附双方身份证及关系证明复印件)

复印病例委托书[篇3]

我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：

受委托人：

年月日

复印病例委托书[篇4]

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。

为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”)：

1、门诊(急诊)病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

年月日

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