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律界问答江苏省生育保险报销流程都有哪些

江苏省生育保险报销流程都有哪些

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江苏省生育保险报销流程都有哪些

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用人单位需要提交的申报材料：

1、社会保险登记表;

2、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表;

3、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。

生育女职工需要提交的申报材料：

1、计划生育部门签发的计划生育证明;

2、医疗部门出具的婴儿出生证明;

3、生育女职工、计划生育手术职工本人身份证;

4、企业职工生育医疗证审领表;

5、企业职工计划生育手术医疗证申领表;

6、企业职工生育医药费报销申请单;

7、企业职工生育保险待遇核准结算表;

8、企业职工生育保险外地就医申请表;

9、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料;

10、收款收据。

配偶生育的男职工需要提交的材料：

1、计划生育部门签发的计划生育证明;

2、医疗部门出具的婴儿出生证明;

3、男职工本人身份证;

生育医疗费，应当在女职工妊娠至生育或者终止妊娠前申办;

生育津贴、一次性分娩营养补助费和异地就医的生育医疗费，应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办;

计划生育手术费用，应当在手术前申办;

男职工假期津贴，应当在其配偶生育后1年内申办。

逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。

用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目和标准支付。

职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：

1、用人单位为职工累计缴费满1年以上，并且继续为其缴费;

2、符合国家和省人口与计划生育规定。

材料

1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件;

2、代办人身份证原件及复印件;

3、财税部门印制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件;

4、与收据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

5、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件;

6、加盖医疗机构印章的出院小结或门诊病历原件及复印件;

7、计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件;

8.、婴儿出生证原件及复印件;

9.、已领榷就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件;

10、享受待遇人员的社会保障卡原件和复印件。如未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行的卡号对照证明原件及复印件;

11、在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明;

江苏省生育保险待遇报销经办须知

待遇申报

1.参保职工持社会保障卡在协议医疗机构就诊发生应该由生育保险基金支付的生育医疗费用，协议医疗机构应将就诊明细及时传输至经办机构，并于每月月末生成《生育医疗费用申请支付表》，《生育医疗费用申请支付明细表》及时上传至经办机构审核，经办机构于次月5日前将审核结果网上反馈给协议医疗机构。

2.享受生育保险待遇的人员因在异地就医或其他原因未能进行联网申报的生育医疗费用，应由其本人先行垫付，并将原始票据、费用明细、生育或计划生育手术医学诊断证明、病历首页、出院记录等相关申报资料妥善保存，由其本人或本人所在单位填报《生育医疗费用申报表》，并在规定时限内向所属经办机构申报。

3.协议医疗机构通过信息联网在联网申报生育医疗费用时，同时向经办机构传送核定生育津贴和一次性营养补助待遇所需的相关医疗服务信息，包括：产前检查、住院分娩或实施计划生育手术时间、门诊号和住院号、分娩方式、手术名称、胎儿数量、合并其他手术名称、出生医学证明等信息。

4.享受生育保险待遇的人员垫付申报生育医疗费用的，由参保职工所在单位申报生育津贴和一次性营养补助待遇，在规定时限内向所属经办机构填报《生育津贴和一次性营养补助待遇申请表》，并提供以下申报资料：

诊断证明书原件及出院记录;

出生医学证明原件及复印件;

统筹地区经办机构规定的其他证件及资料。

待遇审核

1.生育保险待遇审核程序应包括初审与复审。初审是根据审核规范核定支付金额，将申报资料移交复审;复审是对初审后的资料进行复核，确认支付金额，对不符合审核规范的生育医疗费用退回初审，重新进行审核。

2.经办机构可推行对生育医疗费用的智能审核，按照生育保险审核规范合理设置智能审核阈值，对联网申报传输或垫付申报录入的生育医疗费用数据自动审核，并将未通过审核规则的疑似违规费用进行人工审核。

3.经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资及其待遇的申报信息，按日核发生育津贴待遇。

4.经办机构按照参保职工所在单位或失业女职工个人申报的信息，核发一次性营养补助，标准为设区的市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

待遇结付

1.经办机构根据生育医疗费用申报方式进行费用结算，其中：

联网申报：协议医疗机构联网申报的生育医疗费用，经待遇审核核定支付金额，生成《生育医疗费用审核结算表》，经办机构直接与协议医疗机构进行费用结算。

垫付申报：享受待遇人员及其所在单位申报的生育医疗费用，经待遇审核后核定支付金额，生成《生育医疗费用审核支付表》，经办机构按照约定的支付方式直接支付给参保人。

2.经办机构对参保职工所在单位申报生育津贴和一次性营养补助待遇、失业女职工申报的一次性营养补助待遇，经核定后确定支付金额，生成《生育津贴和一次性营养补助待遇审核支付表》，并发放给用人单位，由其支付给参加生育保险的职工;由于用人单位的原因，导致上述应发放待遇无法正常发放的，经办机构可以直接支付给职工本人。

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