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骨穿知情同意书

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骨穿知情同意书
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骨髓穿刺知情同意书

患者姓名:性别:年龄:

住院号:病房号:病床号:

术前诊断:

拟行手术名称:

为了明确诊断及除外一些血液系统疾病,患儿需行骨髓穿刺检查,在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况,特别是血小板减少或功能不正常者,因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。

特向患儿家长交待上述情况,患儿家长同意并签字为证。

告(签字盖章):

年月日

患方意见:

手术中可能出现的危险、并发症等情况,医师已向患者(患方家属)告知交待,患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险,经权衡利弊,同意选择并接受该项诊疗服务。

接受手术过程中,如遇不能独立行使知情同意权力的情况,同意由代理人代行知情同意权,具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。

患者签字或画押:年月日

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