武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章总则

第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发[2007]20号)精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条本市行政区域内城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)适用本办法。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可依据本办法，并结合各区实际制定实施意见，暂实行区级统筹。

第三条建立居民医保制度应当遵循以下原则:

(一)坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;

(二)坚持自愿参保，权利与义务对等的原则;

(三)坚持家庭(个人)缴费为主,政府给予适当补助的原则;

(四)坚持以收定支,收支平衡，略有结余的原则;

(五)坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。

第四条劳动保障部门是本市居民医保工作的主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责经办居民医保日常业务工作，街道办事处(乡镇人民政府，下同)和社区居委会配合经办有关业务工作。

各级社保经办机构、街道和社区的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。

各区人民政府及发展改革、财政、民政、卫生、地税、编制、教育、公安、食品药品监督、统计、残联等有关单位和部门应当在各自职责范围内,共同做好居民医保的相关工作。

第二章参保登记缴费

第五条居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体对象包括：

(一)各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专和技校学生，下同)、少年儿童及其他18周岁以下的居民;

(二)18周岁及以上的非从业居民;

(三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。

第六条参保登记业务工作实行社保经办机构负责，街道办事处、社区居委会配合经办。各类在校中小学学生参保工作,由学校统一组织登记。

第七条居民须携带户口簿、及其复印件、照片，享受城市最低生活保障的对象(以下简称对象)和丧失劳动能力的重度残疾人(以下简称重度残疾人)还需分别提供低保证和残疾证，到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。

第八条居民医保费实行地税征收。参保居民每年缴费一次，缴费期限为每年的11月1日至12月20日。

新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

第九条参保登记的信息上报、审核与确认等业务实行网上办理，劳动保障部门及其经办机构应与公安、民政、卫生和残联等单位和部门实现计算机网络联通，并延伸到街道和社区。

第三章基金筹集

第十条城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)主要由家庭(个人)缴费、政府补助资金和基金利息构成。

政府补助资金列入财政预算。地方政府补助资金由市、区财政各承担50%。

第十一条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。

第十二条政府补助和家庭(个人)缴费按下列标准确定：

(一)各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助80元，家庭(个人)每人每年缴纳20元。

(二)18周岁及以上的非从业居民，政府每人每年补助80元，家庭(个人)每人每年缴纳340元。

(三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每人每年补助370元，家庭(个人)每人每年缴纳50元。

其他60周岁及以上老人，政府每人每年补助80元，家庭(个人)每人每年缴纳340元。

上述参保居民中的低保对象、重度残疾人，由政府全额补助，家庭(个人)不缴费。

第十三条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第四章居民医保待遇

第十四条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。

第十五条居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇;新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。

未按时足额缴费的，不能享受居民医保待遇。

第十六条居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。

一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%;100元以上的费用，由个人自理。

参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%给予补助。

第十七条参保居民的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付;起付标准以上的,由医保基金和参保居民按比例分担。

(一)住院起付标准确定为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。

低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。

无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院，不设起付标准。

一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。

(二)在起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%;在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%;在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%。

第十八条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第十九条居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。

超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

第二十条参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十六条和第十七条的规定办理。

参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。

第二十一条参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十七条和第二十条规定办理。

第二十二条在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。

中断缴费后再次参保的，视同首次参保。

第二十三条参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，仍然执行《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见(武政[2005]10号)规定的“五免”政策，减免费用由政府补助。

第二十四条有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)因违法犯罪行为所致伤病的;

(四)、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

(五)按有关规定不予支付的其他费用。

第五章医疗服务管理和费用结算

第二十五条参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。

劳动保障部门根据需要，适当增加妇幼专科医疗机构作为居民医保定点医疗机构。社保经办机构应与各定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议。

第二十六条参保居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的，须由本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报社保经办机构核准。

除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第二十七条参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医保基金应支付的部分,由定点医疗机构记账。

因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人垫付，在治疗结束后的30日内，持有关单据到社保经办机构审核报销。

第二十八条居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

第六章基金管理

第二十九条医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。

第三十条医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。

第三十一条社保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度，编制医保基金的预、决算报告。

第三十二条财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理;审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计;卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理，优化服务，提高医疗质量，保证医保基金合理支出。

第三十三条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。

第三十四条根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。

第七章相关责任

第三十五条有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

第三十六条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。

第三十七条定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格。

第三十八条对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民,视情节依法给予相应处罚。

第三十九条劳动保障部门、社保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章附则

第四十条卫生部门应加大惠民医院的建设力度，并指导和督促惠民医院积极推行医药分家，降低医疗成本，按规定为参加居民医保的低保对象提供优惠服务。

第四十一条劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。

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