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佛山禅城生育保险就医确认手续办理指南

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佛山禅城生育保险就医确认手续办理指南

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用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇，从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。

举例：参保人2月到5月是正常缴费的，享受生育待遇的时间是3月到6月。若6月停保，则7月开始不能享受生育待遇；若6月欠费，则7月开始不能享受生育待遇，7月开始足额缴费并补缴6月的保险费也只能从8月开始享受。

一、累计参加生育保险满1年的参保职工（满1年是指须在满12个月后第13个月才能办理），应在怀孕后（包括需要终止妊娠的），选定一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构，填写《佛山市职工生育保险就医确认申报表，备齐以下资料的原件及复印件在该医疗机构指定窗口办理就医确认手续：

（一）注明预产期的医院诊断妊娠的证明。

（二）享受待遇人员的社会保障卡或身份证。（港澳台的请提供社保系统登记的有效证件。）

（三）本市出具的符合计划生育规定的证明。

备注：非本市计生部门出具的符合计划生育政策的证明，需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。

现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。

参保人如果在本地有补缴的参保年限，其中有补缴生育保险的年限，就会累计生育保险的年限。

定点医疗机构经办人员确认资料齐备后，经核对无误的，打印《佛山市职工生育保险就医确认单（以下简称《就医确认单）给参保职工；

资料不齐或有误的，需告知参保职工需补正的资料。

二、符合申请在异地享受生育保险待遇的职工，累计参加生育保险满1年（满1年是指须在满12个月后第13个月才能办理），准备在异地进行产前检查的，应在怀孕后（包括需要终止妊娠的），除提供第一点要求的资料外，还需提供以下资料：

（一）长期派驻异地的职工提供《佛山市单位长期派职工驻异地工作证明

（二）长期居住异地的职工提供证明长期居住在市外的材料的原件及复印件（参保人常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一）。

到参保所在地社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）填写《佛山市职工生育保险就医确认申请表（异地），办理异地就医确认手续。

社保经办机构经办人员确认资料齐备后，经复核无误后，打印《佛山市职工生育保险就医确认单（异地）给参保职工；资料不齐或有误的，需告知参保职工需补正的资料。

三、参保职工因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需中途变更产前检查医疗机构的，需填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表，持参保人身份证明及原就医确认凭证到参保所在地社保经办机构办理变更手续。

社保经办机构核准后，打印《佛山市职工生育保险就医确认单（变更）给参保职工。可以代办，提供代办人身份证、参保职工的身份证、原就医确认单等资料的原件及复印件。

四、结算方式：

已办理就医确认手续的参保职工凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算；

在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。

其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，先由定点医疗机构记账，再由社保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人自付的，由定点医疗机构直接向参保职工收取。

在市外医疗机构或市内非定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的，其发生的生育医疗费由个人先垫付，分娩后12个月内向参保所在地社保经办机构申请零星报销。

注：根据佛府办（2015）50号文第二十六条规定办理就医确认前的产前检查费用生育保险基金不予支付。

五、已办理就医确认的参保职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因其住院的生育医疗费未在定点医疗机构直接结算的，定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记，出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表给参保职工。

六、变更产前检查定点医疗机构

参保职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的，在变更后的市内生育保险定点医疗机构就医，凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构直接结算。

其发生的产前检查费用属于生育保险基金支付的部分，先由定点医疗机构记账，再由社保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人自付的，由医疗机构直接向参保职工收取。

参保职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查额度的，不予办理变更手续。

七、参保职工当次住院分娩或流产后因病情需要转市外医院的，须按基本医疗保险规定到社会保险经办机构办理转院核准手续。

已经办理就医确认手续且在异地分娩的参保职工，在国家规定的产假（含奖励假期）期间因疾病在分娩城市住院的，可视为已经办理基本医疗异地就医报备手续，按基本医疗保险相关规定核报其住院医疗费用。

八、报销比例。

1、累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续（不分市内市外，不分定点非定点）分娩或者终止妊娠的，其生育医疗费用（含产前检查）按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

2、累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续但在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构分娩或终止妊娠的，其分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

3、累计参加生育保险满1年的职工已办理异地就医确认手续的，其产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销；

其在异地分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

4、已办理就医确认手续的职工，变更为市外产前检查医疗机构的，申请零星报销时，在扣除变更前选定的医疗机构已发生的生育医疗费后，其余产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准的剩余差额予以报销，低于结算标准剩余差额的，按实报销。

5、分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工生育的，其生育医疗费用（含产前检查）按阴式分娩2400元、剖宫产4000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

6、失业人员在领取失业保险金期间发生符合本办法的生育医疗费用（含产前检查）按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

在此期间只发生产前检查费用的，按产前检查定额标准结算，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

7、因特殊原因未在市内定点医疗机构结算的住院分娩的生育医疗费，零星报销时按生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准进行核定，核定的生育医疗费用计入该定点医疗机构结算日期所在月的月度结算和当年度的年度清算。

8、参保职工在我市参加生育保险累计不满12个月，需累计省内异地的生育保险参保时限才满12个月的，申领生育保险待遇时需提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明，并持其证明和身份证到所属分局办理相关手续。

（如管理机构是科室的，可以到禅城区任一社保分局申请办理。）

九、办理生育保险相关手续时，非参保职工本人办理的，需提供代办人身份证原件及复印件。

上述内容来源于小编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询律师。

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