江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程

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江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程

根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见(人社部发〔2014〕93号)精神，为进一步完善我省异地就医联网结算工作，提高管理服务水平，对省内异地就医联网结算经办服务程序作如下规范。

一、范围对象

城镇职工基本医疗保险、城镇(乡)居民基本医疗保险参保人员中，有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。

(一)异地安置退休人员;

(二)异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员;

(三)因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

上述(一)和(二)情形者，简称“长期驻外人员”。

二、登记备案

异地就医联网结算的登记备案手续办理由参保地医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)负责。

(一)符合长期驻外条件的参保人员，应持本人的省统一标准的社会保障卡(以下简称“社会保障卡”)，并填写《基本医疗保险异地就医登记表(见附件1)，至参保地经办机构办理手续;

(二)因病情需转外就医的参保人员，持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表(见附件2)，至参保地经办机构办理手续;

(三)参保地经办机构审核后，将确认的异地就医人员相关信息及时上传至省异地就医联网结算平台(以下简称“省平台”)。

三、信息变更

(一)异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更，参保地经办机构应及时上传至省平台。

(二)长期驻外人员如发生异地居住地等信息变更，或转外就医人员在异地治疗期间需再次转院治疗的，均需将相关信息提交至参保地经办机构办理变更手续。

(三)就医地经办机构应每日从省平台下载异地就医备案人员、联网定点医疗机构等信息，确保参保人员即时就医。参保人员无需到就医地经办机构办理人员信息加载。

四、就医及服务规范

(一)长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。

(二)转外就医人员在参保地办理异地就医手续时，应确定1家异地联网定点医疗机构就诊。需再次转院的，应按参保地规定办理相关手续。

(三)异地就医人员应持社会保障卡到定点医疗机构就医，遵循就医地医疗机构医疗规程和服务规范。

(四)就医地定点医疗机构应为异地就医人员提供优质的医疗服务，同时要对异地就医人员进行身份识别，防范冒名就医等欺诈行为发生。

五、费用结算与支付

(一)异地就医人员就医时按参保地政策直接结算，定点医疗机构提供相应的结算清单。应该由个人负担的部分，由个人按规定结清;应该由个人帐户及统筹基金支付的部分，由就医地经办机构与定点医疗机构代为结算。

(二)省平台每日生成前日结算数据，由市级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对帐确认操作。

如核对发现数据问题，则可通过省平台对问题数据进行纠错处理。

(三)由就医地经办机构代为结算的异地就医费用，经过省平台每月进行清算，按实际差额结付。省平台于每月2日前生成上月经办机构间清算明细及汇总统计数据;各地经办机构于5日前，根据省平台提供的明细及汇总数据，完成异地就医发生医疗费用的核对工作，确认清算信息;10日前省平台生成各市差额结算数据;15日前各差出的经办机构将应支付异地就医差额费用汇至省医疗保险基金管理中心(以下简称“省医保中心”)，经省医保中心核对后，于20日前分汇至各应差进的经办机构。

市级经办机构负责对辖区内各经办机构异地就医费用进行清算。

六、稽核监督

(一)各经办机构应将异地就医管理服务的要求纳入定点医疗机构“协议”内容，并作为定点医疗机构年度考核、信用等级评定的重要依据。

(二)就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应中止直接结算，同时上报省医保中心协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

(三)就医地经办机构应建立异地就医行为的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行，并逐级上报省医保中心。

七、其他

(一)社会保障卡的挂失、补卡事宜按省社会保障卡管理有关规定办理。暂未统一制发社会保障卡的地区，应先为异地就医人员办理社会保障卡，同时做好相关解释和衔接工作。

(二)长期驻外人员发生的非定点医疗机构的急诊费用，应回参保地按规定报销处理。

八、本规程自2017年1月1日起施行。各市可参照本规程制定相应的实施细则。

九、本规程由省医保中心负责解释。

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